Les compressions artérielles article mis a jour le 11/12/2017

 

 Les artères peuvent être comprimées par des muscles ou des tendons soit du fait d'une anomalie de ces derniers, soit par hypertrophie (musculation excessive) et donner des manifestations cliniquement. La compression peut également être secondaire à une anomalie osseuse, une tumeur.

 La localisation les plus connue se situe  au niveau de l'épaule derrière la clavicule, appellée le syndrome de la traversée thoraco-brachiale STTB ; thoracic outlet syndrom des anglo-saxons.

La traversée thoraco-brachiale est un ensemble anatomique constitué par une succession de passages étroits, de défilés, délimités par des structures osseuses, musculaires, aponévrotiques et tendineuses( le contenant) dans  lesquels cheminent l'artère, la veine sub-clavières et les nerfs du plexus brachialà l'origine des nerfs moteurs et sensitifs du bras et de la main (le contenu). 

Les élements du contenant sont ostéo ligamentaires et musculaires du proximal au distal : le défilé des scalènes, le défilé ou pince costoclaviculaire : clavicule + muscle sous clavier + première côte; le tunnel sous pectoral : petit pectoral cage thoracique.

A ces éléments constants s’ajoutent des anomalies variables qui rétrecissent ce passage : scalènes accessoires, côte cervicale complète ou incomplète suivie de brides fibreuses qui cloisonnent l’espace déjà tenu.

L’apophysomegalie C7 représente la forme la plus frustre de la côte cervicale.

Le regroupe l'ensemble des manifestations liées à la compression permanente ou intermittente de ces élements vasculo-nerveux dans ce passage transitionnel entre le thorax , le cou et le membre supérieur

 Décrit par Sir Ashley Cooper en 1821, les formes cliniques  du syndrome de la traversée thoraco-brachiale ont été codifiées par Mayo puis par Peet en 1956 à qui l’on doit la première technique spécifique de réeducation.

Mercier, à Marseille, l’a dénommé syndrome de la Traversée Thoraco- Brachiale en 1973 dans son traité chirurgical qui reste une référence incontournable: MERCIER (Cl.), HUGUET (J.F.). - Les syndromes vasculaires de la traversée thoraco-brachiale. Masson ed., Paris, 1976. 

Sa fréquence est très diversement appréciée. La prédominence féminine est nette entre 30 et 50 ans, dans les formes neurologiques. 

Quels sont les signes qui ammènent à consulter ?

On pourrait les résumer ainsi: le bras est lourd, douloureux, impotant dans certaines positions, il peut gonfler ou devenir blanc.

En fait une multitude de manifestations sont possibles rendant le diagnostic d'imputabilité parfois difficile car le problème principal est la: il y a t il une relation directe entre ce dont se plaint le patient et l'existance d'une compression vasculaire et/ou nerveuse?

En effet le dôppler dynamique réalisé dans une population "tout venant" va mettre en évidence une compression vasculaire dynamique dans un % important de cas (> 30%) sans que cela soit pathologique

A l'inverse il n'y a pas d'examens fiables pour demasquer une compression nerveuse dans le defilé thoraco-brachiale en dehors d'un petit ralentissement inconstant du BCI ou de son accessoire sauf à un stade tardif ou le diagnostic d'imputabilité ne se pose plus

Schématiquement, on distingue des formes vasculaires et des formes neurologiques.

Dans les formes vasculaires, des STTB artériels et des STTB veineux.

Les formes dites veineuses sont assez pures alors que les formes artérielles et nerveuses sont souvent intriquées. au formes nerveuses; on parle alors de formes mixtes plexiques hautes ou basses selon la topographie des signes nerveux.

 

Les formes veineuses: les plus rares, elles touchent surtout les sportifs.

Les formes les plus graves sont parfois révélées par une phlébite du bras appelée phlébite d'effort:      

                                                  1                                                                                          2

(1)  Le bras gonfle et une circulation veineuse de suppléance apparait sur la poitrine (le sein chez la femme)

(2)   Phébographie: occlusion de la veine prncipale et developpement d'une circulation de suppléance dite collatérale 

Les formes du  STTB  veineux moins graves  témoignent d' une compression intermittante de la veine sub-clavière sans thrombose  veineuse: gonglement positionnel du bras: oedeme mou indolore, signe de la bague (gonflement des doigts)

La dilatation des veines superficielles "trop visible" et surtout le caractère unilatéral et  positionnel ou "activité dependant" du phénomène doit mettre sur la voie et demander un échodoppler veineux dynamique.

 

Formes nerveuse: Elles correspondent à une souffrance des racines nerveuses  issues de la moelle cervicale qui vont former, par échanges de fibres, les nerfs moteurs et sensitifs du membre supérieur et de la main: c'est le plexus brachial qui se situe dans le defilé thoraco-brachial.


                                                               Plexus brachial: constitution

 

Circonstance de découverte la plus fréquente, c’est aussi la plus difficile à relier avec certitude à un STTB: le bras est lourd, avec une fatigue dans certaines positions que le patient ne peut pas tenir longtemps et qu'il évite que qui génère une impotance fonctionnelle qui peut être presque totale

Les douleurs se situent au niveau de l'épaule, de l'omoplate du cou ou derrière la nuque, elles sont parfois difficiles à décrire, à localiser avec précision.

Le sommeil est difficile, l'appui du côté anormal déclanche des douleurs, des fourmis dans le bras la main et les doigts.

La conduite automobile se fait avec la seule main valide, on ne porte plus du côté douloureux, on ne lève plus le bras en l'air etc.  on finit pas ne plus rien faire et se faire taxer de feniant de simulateur de psychosommatique.....

Dans tout cela le médecin consulté doit distinguer les syndromes typiques C8-D1 voire C5-C6 des algies non systématisées exceptionnellement dues à un STTB.

On distingue en effet les formes plexiques basses en cas de manifestations en rapport avec une compression des racinesC8 TH1 les plus fréquentes et des formes plexiques hautes en rapport avec une compression des racines C5-6, C7.

On s'aidera de l'examen neurologique souvent normal dans ces formes nerveuses si elles sont isolées, des facteurs déclanchants, des manoeuvres positionnelles et des examents complémentaires:

Radio simple a la recherche d'une anomalie osseuse: apophysomégale, côte cervicale, cal anormal claviculaire, beaucoup plus rarement tumeur osseuse

ED à la recherche d'une atteinte artérielle associée (l'atteinte veineuse associée etant beaucoup plus rare)

Les examens électrophysiologiques (Electromyogramme ou EMG) représentent une aide au diagnostic en montrant des signes positifs (atteinte motrice des petits muscles de la main, diminution du potentiel sensitif distal du BCI et/ou de son accessoire) et en éliminant des diagnostics différentiels :syndrome du canal carpien ou de compression du nerf ulnaire (cubital) au coude. Il en est de même pour les potentiels évoqués somato-sensitifs, qui permettent de mieux sélectionner les malades candidats à une intervention chirurgicale et d’en apprécier plus objectivement les résultats. La principale limite des examens électrophysiologiques est de présenter un taux élevé de faux négatif. 

 La réalisation d’un TDM cervical ou d’une IRM est généralement peu utile pour affirmer un  STTB neurologique mais permettent d'éliminer une autre pathologie: hernie discale cervicale, de cervicarthrose, voire de lésion du système nerveux central.

Une large part doit être accordée au bilan psychologique si le diagnostic est douteux et les examens électrophysiologiques normaux.

Une kinesithérapie spécifique permet de soulager et parfois de guérir un grand nombre de  ces formes.

Formes artérielles:


Une compression artérielle est plus rare ; localisée et répétée, elle peut entraîner une sténose et parfois une dilatation post-sténotique. L’altération de la paroi artérielle provoque l’apparition de micro-embolies. Les signes d’ischémie évoluée avec nécrose tissulaire sont presque toujours la conséquence d’épisodes emboliques multiples qui peuvent être évités par un diagnostic précoce.

Moins de 5 % des ischémies aiguës du membre supérieur sont dues à un STTB. Tous ces symptômes peuvent s’associer à un phénomène de Raynaud unilatéral mais sans qu’un lien de cause à effet soit démontré. Dans quelques cas, les symptômes du STTB peuvent ressembler à ceux d’une causalgie (dystrophie sympathique réflexe) avec vasospasme, oedème diffus et hypersensibilité. L’angiographie en abduction permet de faire le diagnostic de compression mais elle n’est pas faite dans des conditions physiologiques (malade allongé). Elle doit donc être réservée à l’exploration des complications artérielles (sténoses, anévrisme). 

 

Il faudra en outre éliminer d’autres pathologies s’interesser aux antécedants (fracture de la clavicule, traumatisme favorisant une fibrose locale comme le classique coup du lapin), les facteurs déclanchants puis examiner le patients  reproduire la compression par des manœuvres dynamiques

 

Quels critères permettent d’affirmer un STTB devant une symptomatologie du membre supérieur ?   

Ces signes peuvent survenir au fil des années et/ou être favorisés par une fracture de la clavicule, une côte surnuméraire(côte cervicale dont l'ébauche est nommée apophysomégalie de la 7ème vertèbre cervicale ,  beaucoup plus rarement une anomalie congénitale de l'arc antétieur de la première côte).

Compression artérielle avec developpement             Les racines du plexus brachial sont repoussées en avant               d'un anévrysme post-sténotique                                par la cote cervicale et étirées

Un anevrysme (dilatation) de l'artère sous-clavière peut se développer dans la zone de compression et être responsable d'embolies distales dans les doigts

Embolie distale digitale: faux panaris             Syndrome de Raynaud unilatéral très évocateur

 La prise en charge et le traitement des STTB repose sur 3 axes complémentaires: les médicaments, la réeducation et la chirurgie.

Les médicaments:

utilisés en phase douloureuse et aîgue ou en post opératoire

Les antalgiques niveau 1 2 voire3

Les antiinflammatoires: AINS et leurs antagonistes des effets secondaires

Parfois les antidépresseurs, les myorelaxants

La réeducation:

La kinésithérapie est la pierre angulaire du traitement du syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale. 

Elle doit être mise en route de première intention dans toutes les formes non compliquées. 

Il existe de nombreux protocoles utilisant pas le concept de muscles « ouvreurs ou fermeurs » et de correction gymnique de la posture dont le plus ancien est celui de Peet et le plus utilisé celui de Prost.

La mise en place d'un protocole basé sur une restauration de la mobilité scapulo-humérale et cervicale associé à un relâchement musculaire a été proposée plus rescemment comme alternative avec de bons résultats. 

un avis chirurgical doit être pris en cas d'échec ou de recidive à l'arrêt de la réeducation, surtout s'il existe une anomalie osseuse ou en cas  de complications vasculaires (thrombose veineuse, embolies artérielles distales)et ou nerveuse(perte de force , amyotrophie ou fonte des muscles de la main).

La chirurgie:

Le bon résultat, comme pour tout acte chirurgical, dépend de l'association: bonne indication, bonne voie d'abord, technique maitrisée et adaptée au problème.

Les indications sont listées ci dessus.Il existe essentiellement deux voies d'abord:

Axillaire décrite par Ross

Elle a l'avantage d'être peu visible dans le creux axillaire, de donner la meilleure exposition en cas de defilé veineux

A l'inverse, elle  donne un jour limité dans le contrôle de l'ensemble du plexus brachial et est inadaptée dans les formes avec cote cervicale ou apophysomégalie

Elle necessite une traction importante du bras qui peut être source d'élongation des racines du plexus brachial

Personellement je lui préfère la voie sus claviculaire 

Sus-claviculaire:

Elle permet une exposition parfaite du plexus, une liberation complète de l'artère, une résection sécurisée des scalènes , des tractus fibreux, côte cervicale et première côte au prix d'une cicatrice sus claviculaire et d'une perte de sensibilité très localisée et régressive en dessous de la cicatrice.

C'est pour la majorité des intervenants la voie de référence alliant efficacité et sécurité

 

 

Derrière le genou, ce type de pathologie s'appelle le syndrôme de l'artère poplitée piégée:

l'artère est comprimée par un faisceau musculaire d'insertion anormale. Le frottement répétitif de sa paroi par le tendon musculaire conduit à obstruer l'artère (thrombose) et est responsable d'une crampe à la marche ou d'une ischémie qui peut sévère.

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